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FECHA
19/03/2010
HORA
09:46


Nombre:
 Telefono:
Domicilio:
 Colonia:
Delegación ó Municipio :
 C.P:

Edad:
 Sexo:
Femenino
Masculino

Lugar del Incidente:
Línea:
 Boleto / Serie:

Fecha de Incidente:

(dd/mm/aaaa)		 Hora:

(hh:mm) 		No.de Carro:
Modo de Transporte:
Trolebús Tren Ligero Trolebús para Discapacitados
Lugar donde Subio:
 Lugar donde Bajo:
Descripción del Reporte:

Equidad Municipio Libre 402 Ote, 3er. Piso,
Colonia San Andrés Tetepilco, C.P. 09440, Iztapalapa, D.F.		 Escudo